1. En relación con el manejo del tratamiento anticoagulante (Rivaroxabán) para la exodoncia quirúrgica de urgencia, ¿cuál es la pauta de actuación más prudente y actualizada según los protocolos para un procedimiento con riesgo de sangrado moderado-alto?

• A) Suspender inmediatamente el Rivaroxabán y el Clopidogrel durante 7 días e iniciar una terapia puente con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), ya que la heparina no tiene efecto sobre el Factor Xa y es más segura.
• B) No suspender ningún fármaco, ya que el riesgo de trombosis del stent es una contraindicación absoluta, y proceder a la cirugía utilizando únicamente medidas hemostáticas locales como el ácido tranexámico.
• C) Mantener el Clopidogrel, pero suspender el Rivaroxabán (que se toma una vez al día) al menos 24 a 48 horas antes de la cirugía, siempre bajo interconsulta con el cardiólogo, y reanudarlo 6-8 horas después si hay hemostasia.
• D) Indicar al paciente que tome la dosis de Rivaroxabán justo antes de la cirugía para que coincida con el pico máximo de acción (2-4 horas) y así evitar una trombosis intraoperatoria, controlando la hemorragia con Vitamina K.

2. ¿Cuál de los siguientes antibióticos estaría MÁS contraindicado o requeriría mayor ajuste de dosis si se decide pautar una terapia antibiótica, debido a su interacción farmacológica que AUMENTA significativamente el efecto del Rivaroxabán?

• A) Amoxicilina, ya que, aunque es de amplio espectro, tiene un conocido efecto antiagregante que se sumaría al del Clopidogrel.
• B) Clindamicina, porque su metabolismo hepático compite directamente con la vía de eliminación del Clopidogrel, aumentando el riesgo de sangrado.
• C) Ketoconazol o Claritromicina, ya que son potentes inhibidores enzimáticos (CYP3A4) que aumentan drásticamente las concentraciones plasmáticas del Rivaroxabán, elevando el riesgo de hemorragia grave.
• D) Rifampicina, ya que es un inductor enzimático que disminuye el aclaramiento renal del Rivaroxabán, provocando una acumulación tóxica del fármaco.

3. Considerando el antecedente de ACV y la HTA controlada del paciente, ¿cuál es la consideración MÁS importante respecto al uso de anestesia local con vasoconstrictor (epinefrina) para la exodoncia quirúrgica?

• A) Está absolutamente contraindicado el uso de cualquier vasoconstrictor; se debe utilizar Mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor, asumiendo una menor duración y profundidad anestésica.
• B) El uso de epinefrina es seguro y preferible en dosis ilimitadas, ya que el estrés y el dolor de una anestesia inadecuada liberarán más catecolaminas endógenas que las administradas.
• C) Se debe limitar la dosis máxima de epinefrina a 0.036 mg - 0.04 mg (equivalente a aprox. 2 carpules de lidocaína 1:100.000), utilizando siempre aspiración para evitar la inyección intravascular.
• D) Se debe utilizar un anestésico con Levonordefrina en lugar de epinefrina, ya que la Levonordefrina no interactúa con los receptores beta y, por lo tanto, no tiene riesgo de crisis hipertensiva.

4. Si el paciente estuviera tomando Dabigatrán (Pradaxa®) en lugar de Rivaroxabán, ¿cuál sería la principal diferencia en cuanto a su mecanismo de acción y manejo clínico?

• A) El Dabigatrán es un inhibidor del Factor Xa, igual que el Rivaroxabán, pero tiene una vida media más corta (4 horas), por lo que se puede operar sin suspenderlo.
• B) El Dabigatrán es un inhibidor directo de la Trombina (Factor IIa) y, a diferencia del Rivaroxabán, su eliminación es fundamentalmente renal, requiriendo ajuste de dosis o suspensión mayor (1-4 días) si existe insuficiencia renal.
• C) El Dabigatrán es un antagonista de la Vitamina K, por lo que su efecto se mide con el INR y su antídoto es la Vitamina K; se debe suspender 5 días antes como el Acenocumarol.
• D) El Dabigatrán es un antiagregante que bloquea el receptor P2Y12 de forma irreversible, por lo que se debe suspender 7-10 días antes de la cirugía y no tiene antídoto.

5. ¿Qué fármaco analgésico estaría formalmente desaconsejado para el postoperatorio de este paciente, dado que está en tratamiento con Rivaroxabán y Clopidogrel?

• A) Paracetamol 1g, ya que su metabolismo hepático interfiere con el Enalapril, causando picos de hipotensión ortostática.
• B) Metamizol (Nolotil), porque potencia el efecto de los inhibidores del Factor Xa y tiene un alto riesgo de agranulocitosis en pacientes cardiópatas.
• C) Ibuprofeno 600mg, ya que los AINEs aumentan significativamente el riesgo de sangrado gastrointestinal al combinarse con anticoagulantes y, además, pueden potenciar el efecto del Dabigatrán (y otros NACOs).
• D) Codeína, porque al ser un opiáceo puede causar una depresión respiratoria que enmascare un síncope vasovagal por la anestesia.

1. Basado en la facies de la paciente ("cara de luna llena") y su tratamiento crónico con Prednisona, ¿cuál es el diagnóstico sistémico secundario más probable?

• A) Síndrome de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria), causado por la destrucción autoinmune de las glándulas suprarrenales.
• B) Síndrome de Cushing Endógeno (Dependiente de ACTH), probablemente debido a un adenoma hipofisario que segrega ACTH en exceso.
• C) Síndrome de Cushing Iatrogénico (Exógeno), causado por la administración crónica de glucocorticoides sintéticos que mimetizan el exceso de cortisol.
• D) Hipertiroidismo (Enfermedad de Graves), ya que el exceso de hormona tiroidea también puede causar obesidad y cambios faciales.

2. Dada la dosis de Prednisona (20 mg/día, equivalente a 80 mg de Hidrocortisona) y la necesidad de una exodoncia (procedimiento de riesgo leve-moderado), ¿cuál es el protocolo de suplementación de corticoides correcto según las guías de la SEOENE?

• A) No se requiere suplementación. La dosis de 20 mg de Prednisona es superior a 40 mg de hidrocortisona y se considera Estadio 3, donde la dosis del fármaco es suficiente para manejar el estrés quirúrgico.
• B) Se debe suspender la Prednisona 48 horas antes de la cirugía para evitar la inmunosupresión y permitir una correcta cicatrización alveolar.
• C) Se debe duplicar la dosis oral matutina (tomar 40 mg de Prednisona) el día de la intervención, o administrar 25-50 mg de Hidrocortisona IV preoperatoria, y continuar con la dosis habitual al día siguiente.
• D) Se debe reducir la dosis a la mitad (10 mg de Prednisona) y administrar anestesia sin vasoconstrictor para evitar una crisis hipertensiva por la interacción de corticoides y epinefrina.

3. El valor de HbA1c de 8.5% de la paciente es un factor crítico. ¿Cuál es la principal implicación clínica de este hallazgo para la exodoncia planificada?

• A) Indica una diabetes descontrolada (HbA1c > 8%), lo que contraindica el tratamiento quirúrgico electivo debido al alto riesgo de hemorragia inaceptable, similar a un INR > 4.
• B) Indica una diabetes descontrolada (HbA1c > 8%), lo que implica un riesgo muy elevado de infección postoperatoria (alveolitis) y un retardo significativo en la cicatrización de la herida quirúrgica.
• C) Indica una hipoglucemia crónica, por lo que la paciente debe ingerir una bebida azucarada inmediatamente antes de la cirugía para evitar un síncope durante el procedimiento.
• D) Indica una diabetes gestacional mal controlada (ASA 4), por lo que se debe posponer todo tratamiento hasta después del parto, aunque la paciente no esté embarazada.

4. ¿Cuál de los siguientes fármacos pautados para el dolor postoperatorio podría inducir una HIPERGLUCEMIA, complicando el ya pobre control metabólico de la paciente?

• A) Amoxicilina más Ácido Clavulánico, ya que el clavulánico induce la gluconeogénesis hepática.
• B) Ciprofloxacino o Tetraciclinas, ya que compiten con la insulina o disminuyen la absorción de glúcidos, alterando el control glucémico.
• C) Azitromicina o Metronidazol, ya que estos antibióticos potencian los antidiabéticos orales, causando un riesgo de hipoglucemia severa.
• D) Paracetamol, ya que, aunque es el analgésico de elección, en dosis altas puede causar una hiperglucemia reactiva por su hepatotoxicidad.

5. Si la paciente, además de su Cushing Iatrogénico, estuviera en Estadio 2 de inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (EHHS), ¿qué implicaría clínicamente?

• A) Que no hay inhibición suprarrenal en absoluto y la paciente puede ser tratada como una paciente ASA I sin ninguna modificación.
• B) Que el eje está inhibido, pero la dosis de Prednisona que toma (20 mg) es tan elevada que es suficiente por sí sola para manejar el estrés quirúrgico.
• C) Que el eje está inhibido (no produce cortisol endógeno en respuesta al estrés) y la dosis de Prednisona que toma no es suficiente para afrontar el estrés quirúrgico, requiriendo suplementación obligatoria para evitar un colapso.
• D) Que el eje está permanentemente destruido (como en la Enfermedad de Addison) y la paciente requiere dosis de mineralocorticoides (Aldosterona) además de la Prednisona.

1. ¿Cuál es la interacción farmacológica MÁS peligrosa y potencialmente letal que debe evitarse a toda costa al administrar anestesia local a este paciente?

• A) La interacción entre el Litio y la Prilocaína, que puede causar una metahemoglobinemia fulminante.
• B) La interacción entre el IMAO (Fenelzina) y el vasoconstrictor (Adrenalina o Epinefrina), que puede desencadenar una crisis hipertensiva severa.
• C) La interacción entre el Litio y la Articaína, que produce una neurotoxicidad irreversible en el nervio dentario inferior.
• D) La interacción entre el IMAO y la Mepivacaína, que causa un bloqueo de la placa neuromuscular, llevando a una parálisis respiratoria.

2. Si se debe pautar un analgésico antiinflamatorio para el manejo de una futura cirugía, ¿cuál de los siguientes fármacos está ESTRICTAMENTE CONTRAINDICADO por su interacción con el Litio?

• A) Paracetamol (Acetaminofén), ya que inhibe la excreción renal del Litio, pero solo en dosis superiores a 4 gramos al día.
• B) Naproxeno o Ibuprofeno (AINEs), ya que disminuyen la excreción renal del Litio, pudiendo elevar sus niveles plasmáticos hasta rangos tóxicos.
• C) Metamizol (Nolotil), porque su combinación con Litio produce una agranulocitosis irreversible en el 100% de los casos.
• D) Ácido Acetilsalicílico (Aspirina), ya que su efecto antiagregante sumado al del Litio puede causar hemorragias espontáneas.

3. El paciente refiere tomar el IMAO (Fenelzina). ¿Qué advertencia dietética es fundamental para este paciente, ya que su incumplimiento puede causar una crisis hipertensiva?

• A) Evitar alimentos ricos en Vitamina K (verduras de hoja verde), ya que los IMAO actúan como anticoagulantes.
• B) Evitar alimentos que contengan Tiramina (quesos curados, vino tinto, chocolate, embutidos), ya que el IMAO bloquea su metabolismo.
• C) Evitar alimentos ácidos (cítricos, tomate), ya que aumentan la absorción del IMAO y pueden causar toxicidad hepática.
• D) Evitar el consumo de gluten y lactosa, ya que los IMAO causan atrofia de las vellosidades intestinales, simulando una celiaquía.

4. La hiperplasia gingival y la xerostomía que presenta el paciente son efectos secundarios conocidos de su medicación. ¿Qué fármacos son los principales causantes de estos signos, respectivamente?

• A) El IMAO causa la hiperplasia gingival, y el Litio no tiene efectos orales conocidos.
• B) El Litio es conocido por causar hiperplasia gingival, similar a la Fenitoína, mientras que la xerostomía es causada por el IMAO.
• C) Tanto el Litio como los IMAO y los antidepresivos tricíclicos son conocidos por causar xerostomía; la hiperplasia se asocia más a fármacos como la Fenitoína o Ciclosporina, aunque se reporta con algunos antipsicóticos.
• D) El Litio causa la xerostomía, pero la hiperplasia gingival es un signo patognomónico de una sobredosis de IMAO.

5. Si el psiquiatra del paciente considerara añadir un antidepresivo ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina) al tratamiento actual con IMAO y Litio, ¿qué complicación grave y potencialmente mortal podría ocurrir?

• A) Síndrome de Cushing Iatrogénico, debido a la sobreestimulación de las glándulas suprarrenales.
• B) Síndrome Serotoninérgico, una emergencia médica caracterizada por hiperreflexia, mioclonías, irritabilidad y que puede ser letal.
• C) Crisis Adrenal Aguda (Addisoniana), por el bloqueo competitivo de los receptores de cortisol en el hipotálamo.
• D) Síndrome de Reye, especialmente si el paciente consume Ácido Acetilsalicílico simultáneamente.