1. Dada la condición del paciente y el procedimiento, ¿cuál es la justificación principal para implementar la "terapia puente" en lugar de simplemente suspender el Acenocumarol 5 días antes?

• a) Porque el riesgo de hemorragia incontrolable con Acenocumarol es demasiado alto, incluso con un INR terapéutico, y la heparina permite un control más fino.
• b) Para asegurar que el paciente mantenga una anticoagulación efectiva usando la Heparina durante el breve período en que se suspende el anticoagulante oral, minimizando así el riesgo de un evento tromboembólico.
• c) Porque la Enoxaparina (Clexane®) tiene un efecto antiagregante plaquetario que es más seguro durante la cirugía oral que el efecto anticoagulante del Acenocumarol.
• d) Porque el Acenocumarol interactúa negativamente con los anestésicos locales, mientras que la Enoxaparina no lo hace.

2. Según el protocolo de sustitución estándar, usted realiza la cirugía el "Día 0". ¿Cuál de las siguientes pautas describe correctamente el manejo farmacológico del paciente durante los tres días posteriores a la intervención (Día +1, +2, y +3)?

• a) Se suspende la Enoxaparina (Clexane®) inmediatamente después de la cirugía (Día 0) y se reinicia el Acenocumarol a dosis doble para alcanzar el INR terapéutico rápidamente.
• b) El paciente debe continuar únicamente con la Enoxaparina (Clexane®) (1 ampolla diaria) durante 3 días, y solo al cuarto día reiniciar el Acenocumarol.
• c) El paciente debe administrar tanto su dosis habitual de Acenocumarol como la ampolla diaria de Enoxaparina (Clexane®) durante esos 3 días.
• d) Se suspenden ambos fármacos durante 72 horas para permitir la cicatrización del alvéolo, monitorizando la aparición de trombos.

3. Siguiendo el protocolo de sustitución estándar con Enoxaparina (pág. 828), ¿cuál de las siguientes acciones programadas para el "Día de la intervención" (Día 0) es la correcta?

• a) Administrar la dosis de 20 mg de Clexane® SC por la mañana y, tras la cirugía, reiniciar el Acenocumarol por la tarde.
• b) Omitir la dosis de Clexane® del Día 0 para minimizar el sangrado quirúrgico y reiniciarla 24 horas después.
• c) Administrar la dosis de 20 mg de Clexane® SC y la dosis habitual de Acenocumarol simultáneamente por la mañana, justo antes de la cirugía.
• d) Suspender la Enoxaparina (Clexane®) el Día 0 y administrar Sulfato de Protamina como reversión profiláctica antes de la incisión.

4. Si este mismo paciente hubiese requerido una exodoncia simple (no quirúrgica) y su hematólogo lo considerase de riesgo trombótico bajo, ¿cuál habría sido el manejo de elección según las guías modernas?

• a) Realizar la "terapia puente" igualmente, ya que cualquier exodoncia en un paciente pluripatológico lo requiere.
• b) Proceder con la exodoncia sin suspender el Acenocumarol, siempre y cuando un INR tomado 24-72h antes esté en rango terapéutico seguro, y aplicando rigurosas medidas de hemostasia local.
• c) Suspender el Acenocumarol 2 días antes y administrar 20mg de Clexane® solo el día de la cirugía.
• d) Hospitalizar al paciente para la exodoncia simple y administrar Sulfato de Protamina para revertir el Acenocumarol.

5. El paciente le informa que el "Día -2" olvidó suspender el Acenocumarol y tomó su dosis habitual junto con la primera inyección de Clexane®. ¿Cuál es la implicación clínica más probable de este error?

• a) Un riesgo de sangrado significativamente elevado, ya que el Clexane® potencia el efecto del Acenocumarol.
• b) Un riesgo hemorrágico significativamente bajo, ya que el paciente estará bajo el efecto aditivo de ambos anticoagulantes (AVK y LMWH).c) Ninguna implicación, ya que el protocolo estándar indica tomar ambos fármacos desde el Día -2.
• c) Ninguna implicación, ya que el protocolo estándar indica tomar ambos fármacos desde el Día -2.
• d) Fallo en la "terapia puente", requiriendo la suspensión de la cirugía y la administración de Vitamina K.

6. ¿Cuál es el principal riesgo hematológico inmediato al que se enfrenta este paciente para la cirugía de urgencia?

• a) El paciente presenta un INR > 4.0 debido a la insuficiencia renal crónica.
• b) El paciente está en un estado de hipercoagulabilidad rebotante post-diálisis.
• c) El paciente se encuentra plenamente anticoagulado por la heparina no fraccionada administrada durante la sesión de HD que acaba de finalizar.
• d) La uremia de la ERC ha destruido sus plaquetas, provocando una trombocitopenia severa.

7. Si el odontólogo decidiera posponer un tratamiento dental electivo (no urgente) con riesgo de sangrado para este paciente, ¿qué día de la semana sería el más indicado según el protocolo de manejo (pág. 748)?

• a) El miércoles por la mañana, antes de la sesión de diálisis, para que la diálisis "limpie" cualquier sangrado.
• b) El jueves (día sin diálisis), ya que el efecto anticoagulante de la heparina del miércoles habrá desaparecido y el paciente está libre de toxinas.
• c) El viernes por la tarde, después de la diálisis, para aprovechar que el paciente está en su estado más estable.
• d) El lunes por la mañana, antes de la diálisis, ya que es cuando el efecto de la heparina del viernes es más débil.

8. Dada la naturaleza de la urgencia (traumatismo con sangrado activo) que no puede ser pospuesta, y sabiendo que el paciente acaba de recibir heparina en la diálisis, ¿cuál es la medida farmacológica específica (antídoto) que se debería administrar en el medio hospitalario para revertir el efecto de la heparina y permitir la cirugía?

• a) Vitamina K intravenosa.
• b) Ácido Tranexámico (Amchafibrin) en infusión.
• c) Un concentrado de factores del complejo de protrombina (PCC).
• d) Sulfato de Protamina.

9. El texto (pág. 748) justifica la elección de un día sin diálisis para la cirugía electiva. ¿Cuál es la razón fisiológica principal por la que el paciente no está anticoagulado el jueves?

• a) Porque la heparina administrada para la HD tiene una vida media corta y su efecto anticoagulante ya no está presente al día siguiente.
• b) Porque los días sin diálisis el paciente toma Acenocumarol (Sintrom®) para compensar.
• c) Porque la uremia del día sin diálisis (jueves) neutraliza químicamente la heparina residual.
• d) Porque el paciente recibe Sulfato de Protamina de forma rutinaria al finalizar cada sesión de diálisis.

10. Si este paciente con ERC en diálisis (que usa HNF en sesiones) también tuviera fibrilación auricular y tomara Acenocumarol (Sintrom®) de forma crónica, y necesitara una cirugía oral mayor electiva (ej. múltiples implantes), ¿por qué la "terapia puente" estándar con Enoxaparina (Clexane®) (pág. 828) estaría contraindicada o requeriría un ajuste drástico?

• a) Porque la Enoxaparina (LMWH) se elimina principalmente por vía renal, y en un paciente con ERC terminal, el fármaco se acumularía a niveles peligrosos, causando sangrado masivo.
• b) Porque la Enoxaparina (LMWH) interactúa con el Acenocumarol (Sintrom®), anulando el efecto de ambos y provocando trombosis.
• c) Porque el protocolo (pág. 828) especifica que la terapia puente solo es para pacientes con bajo riesgo de trombosis.
• d) Porque la heparina de la diálisis (HNF) y la Enoxaparina (LMWH) no pueden administrarse en el mismo paciente, ni siquiera en días diferentes.

11. ¿Cuál es el estado de coagulación del paciente en el momento en que el cirujano maxilofacial lo evalúa para la intervención de emergencia?

• a) El paciente está en riesgo de trombosis debido a que la HNF tarda 24 horas en hacer efecto.
• b) El paciente está plenamente anticoagulado, con un efecto inmediato y potente de la HNF, haciendo cualquier cirugía imposible sin reversión.
• c) El estado de coagulación es normal, ya que la HNF solo actúa en el circuito de diálisis.
• d) El INR del paciente estará en 1.0, indicando que no está anticoagulado.

12. El cirujano revisa los protocolos de seguridad. El texto (pág. 827) menciona un margen de tiempo para la cirugía de urgencia tras la administración de heparina, basado en su vida media. ¿Qué margen de tiempo se cita?

• a) 2-3 días, como en la terapia puente.
• b) 4 días, hasta suspender la heparina.
• c) 8 horas después de la administración.
• d) 24 horas, para asegurar la eliminación total.

13. La angina de Ludwig es una emergencia vital que no puede esperar 8 horas. ¿Cuál es el protocolo correcto para manejar la anticoagulación de este paciente y proceder con la cirugía inmediata?

• a) Administrar Ácido Tranexámico (Amchafibrin) localmente en la herida y proceder con la cirugía.
• b) Suspender la infusión de HNF y administrar inmediatamente el antídoto específico, Sulfato de Protamina, por vía intravenosa.
• c) Suspender la infusión de HNF y esperar 60 minutos a que la vida media corta de la HNF reduzca el efecto anticoagulante.
• d) Administrar Vitamina K para revertir la HNF y Clexane® para mantener la anticoagulación.

14. El anestesista solicita un análisis de coagulación urgente para confirmar el estado basal del paciente antes de administrar el antídoto. ¿Qué prueba de laboratorio específico solicitará para medir el efecto de la Heparina No Fraccionada (HNF)?

• a) El INR (International Normalized Ratio).
• b) El Tiempo de Protrombina (TP).
• c) El Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa).
• d) El recuento de plaquetas.

15. Tras la cirugía de urgencia, el paciente es estabilizado. El hematólogo decide cambiar el tratamiento de HNF a un anticoagulante oral para el manejo a largo plazo (más de 6 meses) de su TVP. ¿Qué complicación específica, mencionada en el Resumen Clave (pág. 820), se asocia con la administración de heparina por períodos superiores a 6 meses?

• a) Xerostomía y disgeusia.
• b) Trombocitopenia y osteoporosis.
• c) Hiperplasia gingival.
• d) Insuficiencia adrenal aguda.