Paciente antiagregado

Riesgo de Sangrado en Tratamientos Dentales para Pacientes Antiagregados (Pág. 121)

Control del INR y Tiempo de Hemorragia (Pág. 632)

• Pacientes anticoagulados: Habría que pedir un control del INR.
• Pacientes antiagregados: Podría solicitarse un tiempo de hemorragia.
• Pacientes con nuevos anticoagulantes orales (NACOs): Se recomienda suspender la medicación en dependencia de la vida media del fármaco empleado y el riesgo trombótico.

Medicación Antitrombótica o Antiagregación Plaquetaria (Pág. 816)

La medicación antitrombótica o antiagregación plaquetaria está indicada para prevenir, evitar las recidivas y la eliminación de trombos. Actúan inhibiendo la función de la plaqueta con cuatro mecanismos de acción:

Antagonizar la síntesis o la acción del tromboxano:

• El ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe la síntesis de tromboxano A2 a través de la inhibición de la ciclooxigenasa. Sus efectos son permanentes durante el tiempo de vida plaquetario (10 días). El principal efecto secundario es la hemorragia gástrica por la inhibición de la prostaglandina gástrica.
• La inhibición de la síntesis de prostanoides incluye el triflusal, con un mecanismo de acción igual al de la aspirina, y los inhibidores de la tromboxano sintetasa y del receptor del tromboxano. La dosis recomendada es de 300 mg diarios.

Bloquear el receptor del ADP:

• La inhibición selectiva de la agregación plaquetaria al bloquear el receptor del ADP se logra con la ticlopidina y el clopidogrel. Ambos pertenecen a la familia de las tienopiridinas.
• Ticlopidina: Indicada en el tratamiento de angina inestable, ictus, prevención del infarto, injerto coronario y arteriopatía periférica, con efectos secundarios como anemia y neutropenia. La dosis diaria recomendada es de 250 mg.
• Clopidogrel: Indicado en la prevención del infarto, ictus y en la arteriopatía periférica, con una dosis recomendada de 75 mg.

Bloqueo del AMP cíclico:

• Entre los fármacos que incrementan la concentración plaquetaria de AMPc se encuentra el dipiridamol, un derivado de la pirimidopiridina con acción vasodilatadora debido a su acción sobre la síntesis de prostaciclina. Presenta efectos secundarios como dolor de cabeza, mareos, debilidad muscular y síntomas gastrointestinales. La dosis diaria recomendada es de 75 mg.

Resumen de Mecanismos:

• Aspirina y triflusal tienen mecanismos similares, oponiéndose o antagonizando la síntesis del tromboxano y los prostanoides.
• Clopidogrel y ticlopidina son tienopiridinas que bloquean los receptores ADP.
• Dipiridamol incrementa los niveles de AMP cíclico. Es un derivado de las piridinas, al igual que los nuevos introducidos en el mercado como el prasugrel y el ticagrelor.

Fármacos Antiagregantes Más Utilizados

Aspirina o Ácido Acetilsalicílico (AAS):

• Actúa de manera irreversible inhibiendo la ciclooxigenasa plaquetaria. Su efecto dura el tiempo medio de vida de las plaquetas (entre 7 y 10 días), alcanzándose tras 1 hora de su ingesta.
• Se usa para prevenir el riesgo de infarto isquémico, accidente isquémico transitorio y angina estable (prevención primaria y secundaria de tromboembolias).
• Pacientes con Fibrilación Auricular y Stent: El tratamiento se basa en acenocumarol y doble antiagregación con aspirina y clopidogrel.
• La aspirina se asocia a úlceras en las mucosas.
• Fármacos que aumentan su efecto: AINEs, calcioantagonistas (no dihidropiridínicos como el Verapamilo y el Diltiazem).
• Fármacos que disminuyen su efecto: Corticoides.
• Dosis: La dosis de AAS puede estar asociada con un mayor o menor riesgo de sangrado postoperatorio. Se considera recomendable el uso diario de 75-150 mg de aspirina para prevenir accidentes tromboembólicos en pacientes de alto riesgo sin incrementar el sangrado dental.
• Procedimientos dentales: Se recomienda no realizar más de 3 exodoncias en una misma cita. En el caso de exodoncias múltiples, los dientes deben ser adyacentes entre sí; y si hay molares involucrados, no se deben extraer más de 2 dientes subyacentes.
• Periodontitis: Los pacientes con periodontitis pueden tener un mayor riesgo de hemorragia, inflamación local y fragilidad de los vasos, lo que puede predisponer al sangrado postoperatorio.
• Efectos adversos y contraindicaciones: Puede provocar úlceras orales o quemaduras, y erosión dental por su pH bajo. Se debe evitar, al igual que los AINEs, en pacientes asmáticos tratados con corticoides inhalados debido a la intolerancia. En pacientes con EPOC, incrementa la toxicidad de la estreptomicina. Se debe evitar en patologías hepáticas si la hemostasia está alterada.

Clopidogrel:

• Su efecto es irreversible, inhibiendo selectivamente la agregación plaquetaria al bloquear el receptor del ADP. Su duración es de entre 7 y 10 días.
• Se usa en el infarto agudo de miocardio (IAM), empleado de manera aislada o asociado a la aspirina, y en la angina inestable.
• Está indicado en la prevención del infarto, ictus y en la arteriopatía periférica, con una dosis recomendada de 75 mg.
• Nombres comerciales: Plavix o Isocover.
• Fármacos que aumentan su efecto: AINEs.
• Fármacos que disminuyen su efecto: Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Fluoxetina, Fluvoxamina), bloqueadores de los canales del calcio (Amlodipino, Nifedipino), inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol), derivados azólicos (Fluconazol), antibióticos (cloranfenicol, Ciprofloxacino), antiepilépticos (carbamazepina) y otro antiagregante como la Ticlopidina.

Ticagrelor:

• Inhibe de manera directa y reversible el receptor plaquetario P2Y12. Actúa rápidamente (a las 2 horas de administración) y su efecto desaparece en unas 12 horas.
• Es de administración oral y está indicado en el síndrome coronario agudo y antecedentes de infarto de miocardio con alto riesgo de desarrollar un acontecimiento aterotrombótico.
• Nombre comercial: Brilique.
• Fármacos que aumentan su efecto: Antifúngicos (ketoconazol, itraconazol), antivirales (ritonavir, saquinavir), inmunosupresores (ciclosporina).
• Fármacos que disminuyen su efecto: Rifampicina.

Prasugrel:

• Es una tienopiridina de tercera generación. Se define como un antiagregante plaquetario más rápido y potente que los anteriores, observándose su eficacia a los 30 minutos de su administración.
• Produce una inhibición irreversible de la plaqueta al unirse a los receptores ADP de tipo P2Y12.

Manejo Odontológico del Paciente con Tratamiento Antiagregante (Pág. 817)

• En pacientes con antiagregación unitaria o dual, los procedimientos quirúrgicos pueden realizarse con seguridad sin alterar la continuidad de la medicación.
• El riesgo de tromboembolismo asociado a la interrupción es mayor que el riesgo de hemorragia. Las medidas locales pre y postoperatorias son suficientes para controlar el sangrado (ej. compresión con gasa estéril, sutura, gasa impregnada en ácido tranexámico).
• Se recomienda mantener la pauta de los antiagregantes tanto en terapia única como dual.
• Con los nuevos fármacos antiagregantes prasugrel y ticagrelor, no existe suficiente evidencia científica sobre su manejo.

Paciente Geriátrico Antiagregado (Pág. 1084)

• Se pueden realizar pequeñas cirugías e implantes sin interrumpir la antiagregación (ya sea con un solo producto o con doble antiagregación).

Potencia y Suspensión de Antiagregantes (Pág. 635)

• Los pacientes que toman una dosis diaria de Aspirina pueden sangrar más que los que no la toman, pero no suele ser clínicamente importante.
• El dipiridamol y la ticlopidina no suelen asociarse con más sangrado que la aspirina.
• Ticagrelor y prasugrel son antiagregantes más potentes que la aspirina. Los pacientes tratados con estos antiagregantes pueden sangrar más que con aspirina. Como norma general, si el paciente los toma más de un año, podrían suspenderse previamente entre 5 y 7 días antes.

Normalización de la Función Plaquetaria (Pág. 978)

• Para la normalización de la función agregante plaquetaria, hay que esperar la formación de nuevas plaquetas (mínimo de 5 a 8 días, aunque para la normalización completa en número y calidad es necesario esperar varias semanas).

Indicaciones de los Antiagregantes y Manejo Odontológico en Cardiopatía Isquémica

Manejo odontológico en pacientes con cardiopatía isquémica tratados con Stents (Pág. 635):

• La cirugía menor, la tartrectomía o las exodoncias pueden realizarse sin necesidad de suspender el tratamiento antiagregante, utilizando hemostasia local (apósitos y suturas).
• Tras el implante de un stent coronario, se requiere mantener la doble antiagregación (Aspirina + otro antiagregante) al menos un mes si es un stent convencional o seis meses si es un stent farmacoactivo.
• Una consecuencia de suspender prematuramente la antiagregación puede ser la trombosis del stent con el infarto agudo de miocardio subsiguiente, cuya mortalidad puede llegar al 30-50%.
• Se recomienda posponer la cirugía al menos 5 días tras la suspensión del clopidogrel o ticagrelor, y 7 días en el caso del prasugrel, si es clínicamente factible y si su cardiólogo lo ha indicado. Se debe mantener la toma de AAS (solo hay que hacer una hemostasia más cuidadosa y prolongada).
• Ante el riesgo de descompensación de su cardiopatía, no discontinuar la medicación.
• Debe considerarse que los pacientes con stent farmacoactivo deberían estar en tratamiento antiagregante de por vida.

Recomendaciones Generales para Cirugía Menor en Pacientes Antiagregados (Pág. 121)

• Mantener antiagregantes siempre que el riesgo lo permita. Suspenderlos conlleva un mayor riesgo de trombosis.
• Si se suspende el antiagregante, retomarlos entre 6 y 48 horas después.
• Analgésicos de elección: Paracetamol y metamizol. En caso de ingestión de AINEs, sustituirlos o pautar los de elección.
• Si las circunstancias del paciente lo permiten, cinco días antes de una cirugía de alto riesgo, reducir la aspirina a 100 mg/día o el triflusal a 300 mg/día.
• Considerar posibles interacciones entre antiagregantes y tratamientos alternativos como el ginseng y el ajo.
• En pacientes con dipiridamol, generalmente no suspender el tratamiento.
• Pacientes tratados con dipiridamol más aspirina: Mantener el tratamiento, excepto en casos de riesgo elevado de hemorragia, donde se suspende el dipiridamol y se mantiene 100 mg/día de aspirina.
• Pacientes tratados con cilostazol o clopidogrel: Mantener estos fármacos. La alternativa, con indicación médica previa, sería cambiar a aspirina 100 mg/día.
• Pacientes con alto riesgo de trombosis: Extremar monitorización, vigilancia y consultar al médico especialista.
• Pacientes con alto riesgo de hemorragia: El tiempo de interrupción del antiagregante debe ser el mínimo que garantice la hemostasia. Siempre es preferible mantenerlos y tratar al paciente en una unidad hospitalaria especializada.

Ejemplos importantes:

• Para pacientes con alto riesgo de hemorragia en tratamiento con aspirina o triflusal: Suspender de 2 a 5 días antes de la cirugía menor.
• Para pacientes con alto riesgo de hemorragia en tratamiento con clopidogrel: Suspender de 3 a 7 días antes de la cirugía menor.

• La suspensión del antiagregante debe estar supeditada o condicionada al balance de los riesgos trombótico/hemorrágico.
• Realizar profilaxis tromboembólica si es necesario (tema muy discutible, cambiar a pauta de heparina según el caso y con consulta médica previa).
• Importante: El tratamiento con anticoagulantes no sustituye al antiagregante.

Fármacos con Acción Antiagregante

• Ácido acetilsalicílico
• Triflusal
• Dipiridamol
• Ticlopidina
• Ditazol
• Prostaciclina
• Integrelina
• Lamifiban
• Tirofiban
• Abciximab (compuesto quimérico monoclonal)

• Aspirina tiene un efecto irreversible sobre las plaquetas, con una vida media de 7 días. Está indicada en: accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, infarto de miocardio o una revascularización coronaria.

Actuación Clínica Recomendada en Pacientes Antiagregados Plaquetarios (Pág. 127)

• El tiempo de hemorragia en el paciente antiagregado debe estar entre 10 y 20 minutos.
• Un tiempo superior a 20 minutos debería valorar la retirada del antiagregante, aunque las últimas revisiones desaconsejan esta retirada en casi todos los casos, ya que el riesgo es mayor que el beneficio. Sólo podría plantearse algún tipo de retirada si la dosis es de 300 mg/día (lo habitual suele ser 100-150 mg/día).

Razones para No Suspender (Pág. 127)

• Monoterapia con aspirina: No existe informe de hemorragia incontrolable en pacientes tratados mediante procedimientos quirúrgicos orales que recibían terapia antiplaquetaria dual. Por lo tanto, no hay indicación de interrumpir la medicación antiplaquetaria en estos casos. El sangrado se puede controlar con medidas locales. Se considera seguro continuar con la aspirina durante todo el período perioperatorio tras intervenciones en la cavidad oral. La terapia con aspirina no debería ser alterada o suspendida cuando haya sido prescrita como prevención secundaria después de un accidente cerebrovascular, un síndrome coronario agudo, un infarto de miocardio o una revascularización coronaria.
• Monoterapia con clopidogrel o dipiridamol: No debe suspenderse ni modificarse antes de los procedimientos quirúrgicos orales o cirugía oral menor. Sin embargo, podría suspenderse siete días antes de la cirugía en pacientes sin stent que tienen un bajo riesgo de padecimientos cardíacos, y reiniciarse la mañana después de la cirugía, una vez que se logre la hemostasia.
• Pacientes con stents coronarios: Se recomienda posponer todas las intervenciones electivas, más allá del tiempo mínimo recomendado, para que el paciente reciba el tratamiento antiplaquetario dual completo. Debería considerarse que el paciente con stent que recibe terapia antiplaquetaria dual es mejor tratarlo en una unidad hospitalaria.
• Enfoque multidisciplinar: Adoptar un enfoque multidisciplinar, incluyendo cardiólogo, intervencionista, hematólogo, anestesista y el cirujano dentista.
• La trombosis del stent coronario es un fenómeno inducido por las plaquetas, por lo que la heparina no tendría un papel útil como tratamiento. Se ha propuesto que los inhibidores de la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa de acción corta (por ejemplo, eptifibatida o tirofibán) se usen como sustitutos del clopidogrel mientras se mantiene la aspirina, pero su eficacia no ha sido probada por ningún ensayo.

Interacciones Farmacológicas de Fármacos Antiagregantes (Pág. 818)

• Interacciones generales: Beta-lactámicos, sulfamidas, AINEs, dipiridamol, triflusal, ticlopidina, diazepam, clorpromacina, antidepresivos tricíclicos.

Aspirina:

• Aumentan su efecto: AINEs, calcioantagonistas (no dihidropiridínicos como el Verapamilo y el Diltiazem).
• Disminuyen su efecto: Corticoides.

Clopidogrel (Plavix o Isocover):

• Aumentan su efecto: AINEs.
• Disminuyen su efecto: Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Fluoxetina, Fluvoxamina), bloqueadores de los canales del calcio (Amlodipino, Nifedipino), inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol), derivados azólicos (Fluconazol), antibióticos (cloranfenicol, Ciprofloxacino), antiepilépticos (carbamazepina) y otro antiagregante como la Ticlopidina.

Ticagrelor (Brilique):

• Aumentan su efecto: Antifúngicos (ketoconazol, itraconazol), antivirales (ritonavir, saquinavir), inmunosupresores (ciclosporina).
• Disminuyen su efecto: Rifampicina.

Otros Fármacos con Efecto Antiagregante

• AINEs: Aspirina, diclofenaco, diflunisal, Ibuprofeno, indometacina, ácido mefenámico, Flurbiprofeno.
• Antibióticos: Amoxicilina, ampicilina, azitromicina, Penicilina G, Rifampicina, sulfonamidas y Trimetropina.
• Otros medicamentos: Halotano, antihistamínicos, diazepam, antidepresivos tricíclicos, valproato sódico, clorpromacina, haloperidol, dipiridamol, triflusal, ticlopidina.

Trombocitopatías

• Salvo en la enfermedad de von Willebrand (alteración de la agregación plaquetaria y déficit del factor de von Willebrand), la mayoría de las trombocitopatías son trastornos adquiridos, causados por medicación con fármacos antiagregantes plaquetarios (AINEs y aspirina) o enfermedades sistémicas como la insuficiencia renal crónica o hepatopatías.